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納品、請求先はご登録の住所になります。

※は必須入力項目です。半角カナ文字や特殊文字、記号等は使用しないで下さい。

ログインID※

[半角英数字]（６文字以上、数字のみは不可）

氏名※

姓 名

[全角] 例）国際　太郎

ふりがな※

姓 名

[全角] 例）こくさい　たろう

以下3項目は登録する住所が勤務先の時のみご記入ください

会社・病院名

[全角] 例）（一財）国際医学情報センター

部署名(科名)

[全角] 例）営業推進部　資料サービス課

役職名

[全角] 例）室長

郵便番号※

−

[半角数字] 234-5678（7桁半角数字）

納品先住所(番地まで)※

[全角] 例） 東京都新宿区信濃町３５番地

納品先住所(ビル名等)

[全角] 例）信濃町煉瓦館ビル1F

電話番号(市外局番から)※

− −

[半角数字]　03-5555-5555

携帯電話番号

− −

[半角数字]　携帯電話のみの登録はできません

通常の連絡先※

電話番号 携帯電話番号

通常ご利用になる電話番号を選択してください。 お申込内容について不明な点があればご連絡させて いただくことがあります。

FAX番号

− −

[半角数字] FAXでの受け取りをご希望の場合は必ず記入して 下さい。

E-mail1※

@

[半角] 例) kokusai@imic.or.jp

E-mail2

@

[半角] 例) kokusai2@imic.or.jp

携帯メール

@

[半角] ドメイン拒否設定をしている場合、メールが届きません。imicorder@imic.or.jpからのメールを受信できるよう設定してから、登録作業を行ってください。

納品状況の受け取り※

希望する（E-mail1） 希望する(E-mail2) 希望する(携帯メール) 希望しない

IMICOrderから納品状況をお知らせするメールが届きます。 連絡の受け取りをご希望されるアドレスをご指定ください。 ※携帯メールをご希望のお客様へ：機種・キャリアによっては メールの件名が途中で切れてしまうこともありますのでご注意下さい。

申込者使用欄１ 申込者使用欄2 申込者使用欄3

お客様の『社内情報』（支店コード、部門コード、社員コード等）を入力してご利用下さい。 申込1件ごとに別の内容を伝票に印字するには「お客様メモ欄」を、お申込についてのご連絡は「IMIC通信欄」をお申込の際に ご利用下さい。

通常の納品先とは異なる住所を別送先として最大5箇所まで登録できます。

ボタンを押すと入力項目が展開されます。

郵便番号	−	[半角数字] 234-5678（7桁半角数字）
住所(番地まで)		[全角] 例）東京都新宿区信濃町３５番地
住所(ビル名等)		[全角] 例）信濃町煉瓦館
会社・病院名		[全角] 例）（一財）国際医学情報センター
部署名・科名		[全角] 例）事業本部　東京分室
役職		[全角] 例）課長
お名前	姓 名	[全角] 例）国際　太郎
敬称	様 先生 御中	敬称を選択してください。
電話番号	− −	[半角数字]　03-5555-5555 (市外局番から半角数字)
FAX番号	− −	[半角数字]　03-5555-5555 (市外局番から半角数字)

ボタンを押すと入力項目が展開されます。

郵便番号	−	[半角数字] 234-5678（7桁半角数字）
住所(番地まで)		[全角] 例）東京都新宿区信濃町３５番地
住所(ビル名等)		[全角] 例）信濃町煉瓦館
会社・病院名		[全角] 例）（一財）国際医学情報センター
部署名・科名		[全角] 例）事業本部　東京分室
役職		[全角] 例）課長
お名前	姓 名	[全角] 例）国際　太郎
敬称	様 先生 御中	敬称を選択してください。
電話番号	− −	[半角数字]　03-5555-5555 (市外局番から半角数字)
FAX番号	− −	[半角数字]　03-5555-5555 (市外局番から半角数字)

ボタンを押すと入力項目が展開されます。

郵便番号	−	[半角数字] 234-5678（7桁半角数字）
住所(番地まで)		[全角] 例）東京都新宿区信濃町３５番地
住所(ビル名等)		[全角] 例）信濃町煉瓦館
会社・病院名		[全角] 例）（一財）国際医学情報センター
部署名・科名		[全角] 例）事業本部　東京分室
役職		[全角] 例）課長
お名前	姓 名	[全角] 例）国際　太郎
敬称	様 先生 御中	敬称を選択してください。
電話番号	− −	[半角数字]　03-5555-5555 (市外局番から半角数字)
FAX番号	− −	[半角数字]　03-5555-5555 (市外局番から半角数字)

ボタンを押すと入力項目が展開されます。

郵便番号	−	[半角数字] 234-5678（7桁半角数字）
住所(番地まで)		[全角] 例）東京都新宿区信濃町３５番地
住所(ビル名等)		[全角] 例）信濃町煉瓦館
会社・病院名		[全角] 例）（一財）国際医学情報センター
部署名・科名		[全角] 例）事業本部　東京分室
役職		[全角] 例）課長
お名前	姓 名	[全角] 例）国際　太郎
敬称	様 先生 御中	敬称を選択してください。
電話番号	− −	[半角数字]　03-5555-5555 (市外局番から半角数字)
FAX番号	− −	[半角数字]　03-5555-5555 (市外局番から半角数字)

ボタンを押すと入力項目が展開されます。   郵便番号 − [半角数字] 234-5678（7桁半角数字） 住所(番地まで) [全角] 例）東京都新宿区信濃町３５番地 住所(ビル名等) [全角] 例）信濃町煉瓦館 会社・病院名 [全角] 例）（一財）国際医学情報センター 部署名・科名 [全角] 例）事業本部　東京分室 役職 [全角] 例）課長 お名前 姓 名 [全角] 例）国際　太郎 敬称 様 先生 御中 敬称を選択してください。 電話番号 − − [半角数字]　03-5555-5555 (市外局番から半角数字) FAX番号 − − [半角数字]　03-5555-5555 (市外局番から半角数字)

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